ЗАЙЦЕВ ОЛЕГ СЕМЕНОВИЧ
Психиатр, врач высшей категории, доктор медицинских наук,
главный научный сотрудник


Задать вопрос

Рекомендации родственникам пациентов, нуждающихся в длительном восстановлении психической деятельности после тяжелого повреждения головного мозга

(из приложения к изданию: Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В. Психостимулотерапия в реабилитации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся длительной комой. Методические рекомендации. – М. – 1991)

В результате трагических обстоятельств мозг нашего пациента оказался значительно поврежденным, что предопределило длительность бессознательного состояния и необходимость соответствующих реанимационных мероприятий. Возвращение сознания в таких случаях часто оказывается длительным процессом, который заключается в постепенном восстановлении отдельных психических функций.

Первые дни (а иногда и недели) после выхода из угрожающего для жизни состояния наш больной периодически лежит с открытыми глазами, реагирует только на телесные раздражители, не понимает, когда к нему обращаются. Затем изредка начинает следить главами за окружающими, появляется эмоциональная реакция на близких. Постепенно начинает понимать обращенную речь, затем делает попытки отвечать. В дальнейшем медленно возвращается память, восстанавливается понимание ситуации, местонахождения и текущего времени.

Наша общая задача - помочь ему восстановиться до максимально возможной при этой патологии степени последовательно - до восстановления контакта, затем - возможности самообслуживания, далее - возвращения способности к обучению и труду. Все это возможно только при восстановлении психической деятельности. Помимо тщательного постоянного ухода и наблюдения необходимо помочь нашему пациенту восстановить не только биологическое, но и психическое существование, как можно полнее воскресить весь предыдущий жизненный опыт, восстановить умение планировать, оценивать свои действия и добиваться желаемых результатов.

Основная задача на .первом этапе - привлечение внимания больного, что достигается предъявлением ему различных осязательных, слуховых и зрительных раздражений.

1. Активно ведите себя у постели больного: не только обращайтесь к нему, но и не стесняйтесь поглаживать, похлопывать, а иногда и теребить его. Можно вкладывать в руку пациента различные по упругости, форме, характеру поверхности предметы – гладкие, шершавые, колючие, а также холодные, горячие, тёплые. Воздействие можно усилить одновременным поглаживанием и массажем. Раздражать нужно поочерёдно то правую, то левую руку.

2. Обращайтесь к больному по имени. Обращение со стороны близких должно быть различным по громкости и эмоциональной окраске. Следует отдавать предпочтение привычным до болезни обращениям. Нужно при этом менять своё местонахождение около постели, чтобы голос раздавался то справа, то слева.

3. Следует учесть, что на процессы восстановления благоприятно влияет не только непосредственное звучание голосов друзей и близких, но и прослушивание магнитофонных записей. Давайте прослушивать пациенту как старые, так и новые записи, на которых очень знакомые больному голоса ведут о нём речь. Содержание высказываний должны включать и обсуждение темы несчастного случая, выражения сочувствия и пожелания выздоровления. Полезно прослушивание разнообразной по стилю, в том числе и любимой, и не любимой ранее музыки. При этом целесообразно варьировать громкость и тембр звука.

4. На разном расстояния от больного производите неожиданные или периодически повторяющиеся громкие звуки (хлопки, постукивания, звонки).

5. Постарайтесь попасть в поле зрения больного. Но при этом помните, что большое значение имеет не только Ваш внешний вид, но и эмоциональное состояние. Следует постараться продемонстрировать не жалость к больному, а радость от встречи с ним. Попав в поле зрения больного, перемещайтесь, чтобы спровоцировать движения взгляда пациента. Эти действия сочетайте с обращениями к больному, простыми просьбами.

6. Меняйте положение больного с тем, чтобы освещение было то справа, то слева от него. В некоторых случаях полезно с помощью настольной лампы освещать лицо пациента, то включая, то выключая её, а также меняя её месторасположение.

7. На расстоянии 20-30 см от лица больного показывайте ему различные крупные яркие предметы. Среди них обязательно должны быть предметы красного цвета. Если у Вас создалось впечатление, что больной зафиксировал взор на предмете, медленно перемещайте его влево, вправо, вверх, вниз.

8. Среди демонстрируемых предметов должно быть зеркало, а также фотографии больного в окружении близких. При этом поинтересуйтесь, кого он там видит, узнаёт ли он себя. Также полезен показ картин и рисунков, а при возможности и телепередач.

9. Несмотря на то, что у больного нет признаков понимания обращённой речи, не молчите у его постели. Постоянно рассказывайте ему о чём-то, комментируйте свои действия, спокойным голосом поговорите с ним о несчастном случае, сегодняшнем положении, перспективах. Вспомните какую-нибудь эмоционально значимую для больного ситуацию.

10. Попробуйте на некоторое время создать не совсем удобное для больного положение в постели. Пусть он сам попробует принять более удобную позу: вынуть из-за спины руку, перевернуться на спину, и пр.

11. Время от времени просите пациента что-нибудь сделать. Начинайте с простых инструкций – открыть рот, показать язык, открыть или закрыть глаза, пошевелить рукой или ногой, пожать руку, повернуться и т.д. Не отчаивайтесь, если больной не будет выполнять Ваши просьбы. Сами помогите ему выполнить их. Например, вложите свою руку в его при просьбе о рукопожатии, помогите открыть рот и повернуться в постели при соответствующих просьбах, и т.д.

12. Перед тем как кормить больного, спрашивайте, хочет ли он есть. Вкладывайте в его руку фрукты или хлеб (если восстановлено глотание), подносите их вместе с рукой больного к его рту. Такие действия помогают восстановить хотя бы элемент самостоятельного кормления. Если больной начинает подносить ко рту несъедобные предметы, спокойно отведите его руку ото рта и заметьте: «Не надо брать в рот!»

13. Когда появилась эмоциональная реакция на близких, желательны (если это возможно) визиты ранее знакомых больному лиц. Предварительно предупредите этих людей, что в присутствии больного следует не молчать, а обязательно разговаривать с ним на разные, в том числе интересовавшие его до болезни темы, вести себя привычным образом.

Когда больной начинает понимать обращённую речь, что можно установить по выполнению простых проб, необходимо перейти к более разнообразным действиям. При этом нужно уже не только привлекать внимание пациента, но и добиваться его устойчивости. В дальнейшем необходимо достичь произвольности в действиях больного, проявлений собственной инициативы. Помимо повторений и чередования уже известных Вам приёмов, обратите внимание на следующие действия:

14. Необходимо терпеливо разнообразить уже выполняемые инструкции. Например, просите не просто пожать руку, а сделать это два раза. Потребуйте не просто пошевелить рукой, а согнуть или разогнуть её в локте. Попросите взять какой-нибудь предмет, выбрать его из предлагаемого набора предметов. Например, можно предложить пациенту из трёх фломастеров выбрать красный.

15. Задавайте больному простые вопросы. Например, спросите, где находится присутствующий в палате человек, где располагается окно, и т.д. Добивайтесь при этом, чтобы больной показывал пальцем или взглядом на искомый объект.

16. При показе фотографий и рисунков рассказывайте о том, что на них изображено, просите больного показать действующих лиц, отдельные предметы и детали. Можно использовать также следующий приём: показывая фотографии самого больного, сделанные в разном возрасте, просить его указать, на какой фотографии он моложе, какая фотография последняя, и т.д.

17. Перед и во время умывания, чистки зубов, причёсывания, вытирания крошек с лица больного показывайте ему зеркало. Также побуждайте его совершать эти действия самостоятельно.

18. Читайте больному вслух, лучше всего – известные до травмы литературные произведения.

19. Добивайтесь, чтобы больной показал буквы и цифры, предложенные ему на выбор. Позже можно перейти к отдельным словам и предложениям.

20. Написав на листе два слова – «да» и «нет», постарайтесь получить ответы на простые вопросы, требующие согласия и несогласия. Добивайтесь, чтобы больной показывал нужное слово.

21. Возможные пожелания больного запишите на одном листе (например, «хочу есть», «хочу пить», «хочу в туалет»). Спрашивайте его, что он хочет. Предлагайте сделать выбор самому.

22. Вкладывайте в руку больного фломастер, помогайте его руке писать и рисовать. Добивайтесь самостоятельного письма.

23. До появления собственной речи можно объясняться жестами. Прежде всего, следует научить больного выражать согласие и несогласие движениями головы и рук. Затем нужно научить его сообщать о своих потребностях (есть, пить, сходить в туалет и т. д.). Полезно обучить пациента обозначать своё плохое или хорошее самочувствие положением большого пальца руки.

24. Попытайтесь добиться выполнения простых математических действий. Для этого напишите их на бумаге (например, 5+5=...). Попросите написать ответ и спросите у больного: «Сколько будет..?» При этом предлагайте выбрать правильный ответ из заранее заготовленной колонки цифр.

25. Просите пациента что-нибудь нарисовать, например, дом, дерево, человека, собаку. Более сложным является задание типа: «Нарисуйте куб, над кубом – крест, слева от куба – круг».

26. На листе бумаги нанесите крупные точки и предложите больному их перечеркнуть. Более сложным является задание вычеркнуть из текста определённые буквы (например, букву «с»).

27. Восстановлению устойчивости внимания помогает последовательное отыскивание цифр и букв, расположенных на листе без определённого порядка. Можно также попросить больного соединять их карандашом или фломастером.

28. Предложите больному решить простые головоломки. Например, предварительно разрезав известное больному изображение на несколько частей, предложите ему его собрать.

29. Попробуйте поиграть с больным в простые настольные игры – карты, домино, шашки. Вначале показывайте ему отдельные карты, фишки домино, предлагайте выбрать одну из небольшого количества. Потом подсказываете ему отдельные ходы, постарайтесь его заинтересовать.

30. Добивайтесь хотя бы элементов собственной речи пациента. Просите двигать языком, губами, нижней челюстью, подуть, посвистеть, помычать, сказать «Аааа...».

31. Иногда для побуждения больного к каким-нибудь действиям, в том числе к собственной речи, полезно обращаться не непосредственно к нему, а затеять в палате диалог, касающийся больного. Например, один из присутствующих заявляет, что больной не умеет говорить. (писать, двигать рукой, открывать рот), а другой – что может, но не хочет. В этих случаях можно добиться включения больного в беседу или действия.

Восстановление речи может быть коротким или долгим в зависимости от особенностей поражения мозга, После появления мычания, отдельных нечленораздельных звуков, слогов, шёпота нужно вовремя отказаться от жестов и письменных ответов, прикладывать все усилия к совершенствованию устной речи. При этом продолжайте применять предыдущие приёмы, совершенствуя и чередуя их.

32. Присутствуйте на логопедических занятиях, постарайтесь овладеть хотя бы некоторыми из наиболее важных приёмов.

33. Чаще обращайтесь к больному с различными вопросами, начиная с простых, типа: «Как тебя зовут?», «Сколько тебе лет?», «Кто пришёл?», «Что здесь нарисовано?» и т.п.

34. Просите больного почитать вслух – сначала отдельные слова, названия книг, затем всё более сложные тексты.

35. В присутствии больного громко обсуждайте различные темы, которые могут его заинтересовать. Добивайтесь включения пациента в беседу.

При восстановлении фразовой речи часто обнаруживается, что больной не знает, где находится, как здесь оказался, какие люди его окружают. Он часто путает не только дату, но даже время суток. Затем выясняется, что у больного выпал большой период времени до и после несчастного случая; ему недоступно запоминание текущих событий, только что сообщённой информации. Главная задача на этом этапе – тренировка памяти, умения определять своё местонахождение, время, ситуацию. Необходимо продолжать побуждать самостоятельную активность больного, способствовать осознанию своих дефектов, формировать правильное отношение к ним.

36. Многократным повторением добивайтесь правильного определения больным своего местонахождения и времени. Информацию можно записать на видном месте или повесить календарь. После этого следует предлагать больному посмотреть туда при неправильных ответах. Если он неправильно определяет, где он находится, предложите посмотреть вокруг. Обратите его внимание на соседей по палате. Спросите, почему здесь ходят в белых халатах.
При определении времени суток и времени года предлагайте посмотреть в окно.

37. В дальнейшем вопросы, касающиеся времени, можно усложнить. Например, можно спросить, сколько времени назад происходило то или иное событие (завтрак, обход врачей), сколько оно длилось, сколько времени длится беседа, и т.д.

38. Дайте больному часы и периодически интересуйтесь у него, который час.

39. Спрашивайте у больного не только о его желаниях, но и о предстоящих в недалёком будущем событиях. Намечайте вместе с ним на какой-нибудь час, например, принятие пищи и спрашивайте, сколько времени до этого осталось.

40. Просите больного последовательно перечислить события прошедшего дня. Начинайте с относительно малых промежутков, например, с часа. В некоторых случаях помогают специальные дневники памяти, ведущиеся больным с помощью близких, где регистрируются все события дня.

41. Просите больного вспомнить детали какого-нибудь недавно происходившего события, Например, спросите, что он ел на завтрак, кто к нему приходил, и о чём была беседа, и т.д.

42. Просите больного пересказать только что прочитанное, услышанное по радио или увиденное в телепередачах. Добивайтесь, чтобы он выделил основную мысль. Полезно также просить больного сделать рассказ по большой сюжетной картине или по последовательно расположенным рисункам.

43. Для тренировки памяти нужно заучивать с больным стихи, номера телефонов, фамилии актёров и политических деятелей. Можно ненадолго показать рисунок с множеством деталей, а затем, убрав его, попросить вспомнить, что на нём было изображено.

44. Если больной отвечает не задумываясь, наобум, то надо спокойно, чтобы не вызвать его раздражения, остановиться на ошибке. Задайте ему наводящие вопросы таким образом, чтобы он понял ошибку и исправил её.

45. Если больной, не задумываясь, соглашается со всеми Вашими высказываниями, то полезно иногда предлагать ему заведомо ложные утверждения. Например, у молодого больного можно спросить: «А тебе разве 60 лет?» или полувопросительно: «В году 13 месяцев?»

46. Не получив ответа на вопрос, проявите настойчивость, повторяйте его несколько раз.

47. Во время беседы возвращайтесь к её началу. Научите больного удерживать смысл беседы, делать выводы.

48. Осторожно напоминайте больному о произошедшем несчастном случае, последующих событиях. Спокойно обсуждайте с ним перспективы, планы на будущее. Периодически деликатно напоминайте ему о его дефектах, особенно если он беззаботен, пассивен и некритичен. Добивайтесь, чтобы пациент мог сам перечислить все имеющиеся у него нарушения. В то же время постарайтесь успокоить его, если он слишком переживает своё состояние. Внушайте больному уверенность, что если он будет заниматься, то восстановление будет хорошим.

Главными, наиболее общими проблемами, возникающими в процессе восстановления психической деятельности после длительных бессознательных состояний, являются следующие:

1) Пассивность больного (на Ваши действия, призванные ему помочь, больной либо никак не реагирует, либо даже оказывает сопротивление вплоть до агрессивности).

2) Быстрая истощаемость психической деятельности (часто только на очень короткий срок удаётся получить какую-нибудь реакцию на Ваши действия, очень ненадолго удержать его в какой-нибудь деятельности).

3) На более поздних этапах некритичность больного к своему состоянию, игнорирование имеющихся дефектов.

Для преодоления этих трудностей необходимо постоянно проявлять терпение, внимание, настойчивость и такт, а также изобретательность. Все вышеперечисленные приёмы являются лишь наиболее общим руководством к действию. Необходимо подходить к ним творчески, совершенствовать описанные и придумывать новые.

Вам предстоит нелёгкий труд. Порой будет казаться, что результаты его мизерны. Однако Ваши старания не будут напрасными. Дело в том, что максимальный эффект восстановительного лечения наблюдается только при постоянных занятиях с больным. Если лечить только одними таблетками, пусть даже самыми дорогими, и при этом не активизировать больного вышеописанными приёмами, то положительного результата ждать не приходится.